撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2019年2月，一場由美國參議院財政委員會召開的藥價聽證會，將全球最大幾家製藥公司的執行長推至國會質詢的聚光燈下，再次引爆了社會對美國處方藥價格高昂的強烈不滿。與一般消費品直觀的「生產—零售—購買」供應鏈不同，美國的處方藥定價體系是一個異常複雜、充滿不透明中間環節的迷宮。分析普遍認為，正是此一系統的複雜性本身，成為了藥價為終端患者持續攀升的制度性溫床。在這條扭曲的價值鏈中，所有參與者—從製藥商、保險公司、批發商到一個被稱為「藥品福利管理者」（Pharmacy Benefit Manager, PBM）的關鍵中間人—都被指控為問題的一部分。
在此體系的核心，扮演著爭議性角色的，正是PBM。這些機構作為保險公司、大型企業雇主及政府機構的代理人，其主要職責是透過與製藥公司談判，為其客戶壓低藥品採購成本。然而，其採用的核心工具—一種被稱為「回扣」（Rebate）的機制—卻引發了巨大的道德與經濟爭議。PBM透過其龐大的客戶網絡，要求製藥公司為其藥品支付高額回扣，作為交換，PBM會將該藥品置於保險計畫「藥品目錄」（Formulary）中更有利的位置，從而降低患者的自付費用（Copay），增加藥品銷量。製藥公司聲稱，為了支付PBM日益增長的回扣要求，同時維持自身利潤，他們被迫不斷提高藥品的「標示價格」（List Price）。
這種運作模式的最終結果，是藥品的「標示價格」與保險公司實際支付的「淨價」（Net Price）之間，出現了巨大的鴻溝，而患者的經濟負擔，卻往往與虛高的「標示價格」直接掛鉤。無論是自付額、共同保險（Coinsurance）比例，還是年度自付額上限（Deductible），其計算基礎通常都是未經回扣折扣的標示價格。這意味著，即便保險公司的實際藥品成本因回扣而降低，患者在藥房櫃檯的自付費用卻可能不降反升。對於沒有保險、或參加高自付額保險計畫的患者而言，他們甚至可能需要承擔全部的標示價格。這個被商業機密所籠罩、缺乏透明度的回扣系統，已成為理解美國醫療成本危機，以及任何潛在改革方案都無法迴避的核心議題。
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Lia. Independent Media 台北報導
國會山莊的質詢與一個「失靈的系統」
2019年2月26日，華盛頓特區的國會山莊，一場氣氛嚴峻的聽證會正在進行。美國參議院財政委員會的議員們，正對默克（Merck）、輝瑞（Pfizer）等七家全球頂級製藥公司的執行長，就其產品在美國市場令人咋舌的價格，進行輪番質詢。默克公司執行長甘迺迪·佛雷澤（Kenneth Frazier）在證詞中表示：「在這個失靈的系統中，如果你以一個較低的標示價格將產品推向市場，你在財務上會受到懲罰，且無法獲得市場接納，因為供應鏈中的每一個環節，都是因更高的標示價格而獲利。」
佛雷澤的這番話，直指美國處方藥定價體系的核心矛盾。對於大多數消費者而言，商品的定價邏輯是線性的：一件在藥店貨架上銷售的飲料，其供應鏈清晰可見—製造商生產、零售商上架、消費者付款。然而，一旦走到藥房的處方藥櫃檯之後，這套簡單的邏輯便徹底失效。處方藥的資金流與藥品流，被一張由製造商、批發商、藥局、保險公司，以及一個隱身幕後卻權力巨大的中間人—藥品福利管理者（PBM）—所共同編織的複雜網絡所取代。
這張網絡的複雜與不透明，被廣泛認為是導致美國患者承擔全球最高昂藥價的結構性原因。每一個環節的參與者，都聲稱自己在為降低醫療成本而努力，但最終的結果卻是藥價的持續飛漲。要理解這一悖論，就必須深入剖析這個系統中，最為關鍵也最具爭議性的角色：PBM。
權力巨大的中間人—藥品福利管理者（PBM）的角色
藥品福利管理者（PBM）是一種特殊的第三方管理機構。他們並不研發、製造或配送藥品，但卻對美國超過2.6億人的處方藥獲取與支付方式，擁有決定性的影響力。PBM的主要客戶是保險公司、大型企業雇主，以及聯邦醫療保險（Medicare）等政府項目。他們的核心業務，是為這些客戶管理處方藥福利計畫，其最主要的工作目標，是控制藥品支出。
PBM實現這一目標的關鍵工具，是建立「藥品目錄」（Formulary）。這是一份由保險計畫所覆蓋的藥品清單，通常被劃分為不同的層級（Tier）。藥品所在的層級，直接決定了患者需要支付的自付費用（Copay）高低。通常情況下，處於最高層級（Tier 1）的藥品，患者自付額最低；而處於較低層級或未被納入目錄的藥品，患者則需支付高昂的自付額，甚至是藥品的全額標示價格。
為了將藥品納入目錄，並爭取到更有利的層級位置，製藥公司必須向PBM支付巨額的「回扣」（Rebate）。PBM憑藉其所代表的龐大患者群體，擁有巨大的市場談判能力。美國最大的三家PBM—CVS Caremark、Express Scripts與OptumRx—控制了接近80%的市場份額，這使得任何一家製藥公司都無法忽視其在藥品目錄上的位置。因為對於大多數患者而言，他們更傾向於選擇自付費用最低的藥物，這直接關係到藥品的最終銷量與市場份額。於是，一場圍繞著回扣金額與目錄位置的激烈談判，在製藥商與PBM之間持續上演。
「回扣牆」下的價格扭曲
正是這種以回扣為核心的談判機制，製造了美國藥價體系中最為弔詭的現象。製藥公司公開指責，是PBM對回扣的無盡索求，迫使他們不得不持續推高藥品的「標示價格」（List Price）。
這個邏輯鏈條如下：假設一款新藥的研發與生產成本，加上合理利潤，使其公允的市場價格為50美元。但是，為了讓這款藥進入PBM的藥品目錄並獲得較好的層級，PBM可能要求製藥公司支付高達售價40%的回扣。為了在支付這筆回扣後，仍能確保50美元的淨收入，製藥公司就必須將藥品的標示價格設定在近100美元。這個為了容納回扣空間而被大幅抬高的標示價格，在業內被稱為「回扣牆」（The Rebate Wall）。
禮來公司（Eli Lilly）的胰島素產品優泌樂（Humalog）的價格走勢，是此一現象的典型例證。在過去二十年間，優泌樂的標示價格增長了超過1100%，然而禮來公司公布的圖表顯示，在支付了所有回扣與折扣後，其從每筆銷售中獲得的「淨價」（Net Price），卻在同期內呈現下降趨勢。這意味著，標示價格與淨價之間的巨大差額，大部分以回扣的形式，流向了PBM及其客戶（保險公司）。如默克公司CEO在聽證會上所言，一個低標示價格的藥品，因為沒有足夠的空間向PBM支付回扣，將很難進入藥品目錄，最終導致銷量慘敗。整個系統的激勵機制，似乎都在懲罰低定價，而獎勵高標示價格與高回扣。
PBM與保險公司的辯護—降低整體保費？
面對來自製藥公司與政界的猛烈批評，PBM及其代表的保險行業，也提出了一套自洽的辯護邏輯。CVS Caremark的執行副總裁德里卡·萊斯（Derica Rice）在一次公開聲明中表示：「我們的工作是與雇主、工會和政府項目合作，以確保當他們的成員到達藥房櫃檯時，能以盡可能低的成本，獲得他們所需要的藥品。」
PBM堅稱，他們向製藥公司收取的巨額回扣，並非為了中飽私囊，而是將大部分返還給了他們的客戶—保險公司與雇主。保險公司繼而利用這筆返款，來降低所有參保人的健康保險月費（Premium）。根據這套邏輯，回扣機制雖然沒有直接降低患者在藥房支付的單次藥價，卻透過壓低保險公司的總體藥品採購成本，為整個保險池中的所有成員，維持了相對較低的保費水平。
這場爭論的焦點，實則是對「降低成本」這一概念的不同定義。製藥公司與患者權益組織關注的是單個藥品的交易價格，而PBM與保險公司則強調其在控制整體醫療保健支出中的作用。然而，這種模式的內在矛盾在於—它透過一種「劫富濟貧」的方式運作，即向實際需要使用昂貴藥品的少數重症患者，收取基於高標示價格的自付費用，來補貼整個參保群體較低的月費。這引發了一個根本性的倫理問題：一個健康的社會，是否應該讓最需要醫療資源的病患，來為整個醫療融資體系的運轉，承擔不成比例的經濟重負？
患者的困境—為系統的不透明買單
無論這場關於標示價格與淨價的爭論如何複雜，其最終的承擔者，始終是站在藥房櫃檯前，等待取藥的患者。整個系統最為不公之處在於，患者的自付費用（包括定額的Copay、按比例的Coinsurance，以及在達到年度上限前的Deductible），其計算基礎往往是虛高的標示價格，而非保險公司實際支付的淨價。
這意味著，一個標示價格為500美元，但淨價僅為250美元的藥品，如果患者的共同保險比例是20%，他們需要支付的費用是100美元（500美元的20%），而非50美元（250美元的20%）。對於那些沒有醫療保險，或參加了高自付額健康計畫（HDHP）的數千萬美國人而言，情況則更為糟糕，他們可能需要獨自承擔全部500美元的標示價格。
更為關鍵的是，關於回扣的具體數據，始終被製藥公司與PBM以「商業機密」為由，秘而不宣。外界無從得知，對於同一款藥品，不同的保險計畫究竟支付了多少回扣，PBM又從中獲取了多少利潤。這種制度性的不透明，使得系統中的各方都能輕易地將藥價高昂的責任推卸給對方，而患者則成為了最終的犧牲品。顯然，若不對PBM的角色進行根本性的監管改革，並強制推行藥價的全面透明化，美國藥價的沉痾將難以根除。
資料來源：
The Associated Press: Drug company CEOs get grilled by senators on high prices
https://apnews.com/article/north-america-health-care-costs-us-news-ap-top-news-business-804143a5951842b1842a174f7626c9dd
The Wall Street Journal: Big Pharma and Middlemen Point Fingers on Drug Prices
https://www.wsj.com/articles/drug-ceos-face-senate-grilling-over-high-prices-11551186002
Kaiser Health News (KHN): Behind The Bipartisan Anger At Drug Companies: A Look At The Rebate Blame Game
https://kffhealthnews.org/news/behind-the-bipartisan-anger-at-drug-companies-a-look-at-the-rebate-blame-game/
The New York Times: Drug Prices Are Too High? Everyone in the System Is Getting a Cut.
https://www.nytimes.com/2019/02/26/health/drug-prices-congress.html
Health Affairs: Pharmacy Benefit Managers, Rebates, And The Drug-Pricing Debate: A Primer
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20190226.91136/full/
Politico: 'You're not being straight with us': Senators from both parties hammer drug execs
https://www.politico.com/story/2019/02/26/drug-prices-hearing-pharma-1188331
Financial Times: Drugmakers blame ‘middlemen’ for high US healthcare costs
https://www.ft.com/content/a272e27c-39fa-11e9-b856-5404d521e851