撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2017年5月，美國眾議院以微弱多數通過了《美國健保法案》（American Health Care Act, AHCA），此舉旨在廢除並取代前任政府頒布的《平價醫療法案》（Affordable Care Act, ACA），並對美國的醫療保障體系進行結構性重塑。法案的核心之一，是對聯邦醫療補助計畫（Medicaid）進行數十年來最根本的改革。Medicaid作為美國最大的單一公共醫療保險計畫，覆蓋了全國近四分之一的人口，特別是低收入家庭、兒童、殘疾人士與老年人。根據國會預算辦公室（CBO）在法案通過後發布的評估報告，AHCA將在未來十年內削減超過8000億美元的聯邦Medicaid支出。這一財政目標的實現，將主要透過結束ACA的Medicaid擴張，以及將計畫的聯邦撥款方式從現行的「按比例匹配支」」轉變為「人均上限」（per-capita cap）模式。此一變革意味著聯邦政府將不再根據各州實際的醫療開銷提供無上限的資金支持，而是為每位受保者設定一個固定的年度撥款額度，這將顯著增加各州的財政壓力。CBO預測，在這些變革的影響下，至2026年，Medicaid的投保人數將減少1400萬人。若再計入因個人保險市場補貼取消而失去保險的民眾，全國無醫療保險的人數預計將增加2300萬。Medicaid的歷史演進，是一部從最初的「政策補充」逐步擴展為社會安全網「核心支柱」的過程。它誕生於1965年，起初僅為領取福利金的貧困人口提供有限保障，但在數十年間，其覆蓋範圍不斷擴大，以填補美國以雇主為基礎的商業保險體系所遺留的巨大空白。AHCA的提出，標誌著對這一擴張趨勢的逆轉，並引發了關於政府在國民健康保障中應扮演何種角色、以及財政責任應如何在聯邦與州政府間分配的激烈辯論。
全文
Lia. Independent Media 台北報導
在一個國家的預算書中，數字的起落不僅是財政的調整，更牽動著無數國民最基本的生存安全感。其中，攸關健康的保障，尤其如此。2017年5月，美國國會眾議院上演了一場激烈的政治表決，最終以4票的微弱優勢，通過了旨在全面改革美國醫療體系的《美國健保法案》（AHCA）。此舉被視為對《平價醫療法案》（ACA）的直接挑戰，而其影響最為深遠的部分，莫過於對聯邦醫療補助計畫（Medicaid）的顛覆性重構。這項變革不僅牽動著超過七千萬美國民眾的福祉，也迫使外界重新審視這個龐大計畫的歷史定位與未來走向。
偶然的基石：美國混合型醫療體系的形成
要理解Medicaid在今日美國社會的重要性，必須回溯其獨特的歷史根源。與多數已開發國家建立全民健保制度不同，美國的醫療保障體系是在一個偶然的歷史節點上，發展成以私人商業保險為主、公共計畫為輔的混合模式。第二次世界大戰期間，為了抑制通貨膨脹，羅斯福政府實施了嚴格的薪資凍結政策。在無法透過加薪來吸引人才的情況下，企業轉而提供新興的「健康保險」作為員工福利。隨後，美國國稅局（IRS）裁定企業為員工支付的保費無需納稅，最高法院也確認工會可以為會員爭取保險福利，這一系列的政策誘因，極大地促進了雇主責任制醫療保險（Employer-Sponsored Insurance）的普及。
至1950年代，已有超過半數的美國人透過工作獲得醫療保險。然而，這個以就業為基礎的體系，從誕生之初就存在著結構性缺陷－它無法覆蓋那些沒有穩定工作的人、失業者、殘疾人士、低薪工人以及退休的老年人。隨著時間的推移，這些「覆蓋缺口」變得愈發明顯，要求政府介入的社會壓力也日益增長。
正是在此背景下，1965年，詹森總統簽署法案，同時創立了兩個標誌性的公共醫療計畫：為65歲以上老年人設立的聯邦醫療保險（Medicare），以及為接受州福利援助的特定貧困人口設立的聯邦醫療補助計畫（Medicaid）。相較於Medicare的全國統一性，Medicaid從一開始就被設計為一個聯邦與州政府合作的計畫，其初始規模不大，甚至被當時的政策制定者視為一項附帶的、次要的福利措施。
從補綴到支柱：醫療補助計畫的擴張之路
然而，正是Medicaid獨特的聯邦－州府合作的資金與管理模式，使其具備了意想不到的彈性與成長潛力。在該模式下，聯邦政府會根據各州的居民收入水平，按比例匹配其Medicaid計畫的開支。這種開放式的資金承諾，激勵了各州在數十年間逐步放寬資格限制、擴大福利範圍，以應對不斷變化的社會需求。
於是，Medicaid的覆蓋對象，從最初僅限於領取福利金的單親家庭，一步步擴展到貧困的孕婦與嬰兒、所有貧困兒童、以及領取社會安全補助金（SSI）的殘疾人士。進入21世紀後，特別是2010年《平價醫療法案》（ACA）的實施，允許各州將Medicaid的資格擴大至所有收入在聯邦貧窮線138%以下的低收入成年人，這成為Medicaid歷史上最大規模的一次擴張。
經過半個多世紀的演變，Medicaid早已不再是當年那個無足輕重的「政策 afterthought」。它已成為美國最大的單一醫療保險提供者，是兒童醫療保健的主要支付方，承擔了全國近半數的生育費用，更是老年人長期照護（如安養院服務）最主要的資金來源。它從一個小規模的補綴計畫，成長為支撐美國社會安全網的關鍵支柱。
AHCA的財政邏輯與覆蓋衝擊
眾議院通過的《美國健保法案》（AHCA），其核心目標之一便是遏制聯邦政府在Medicaid上的支出增長。為此，法案提出了一項根本性的資金結構改革：廢除現行的聯邦按比例匹配撥款制度，改為採行「人均上限」（per-capita cap）模式。在後者的新機制下，聯邦政府將根據各州不同類別的受保人數（如老年人、殘疾人、兒童、成年人），為每位受保者提供一個固定的年度撥款金額。
這項變革的影響是巨大的。它意味著聯邦政府的財政責任將從「無限」轉為「有限」。未來若因公共衛生危機、經濟衰退或新型高價藥物的出現，導致醫療成本意外飆升時，超出固定撥款上限的財務風險將完全轉移給各州政府。面對潛在的資金缺口，各州將被迫在幾個困難的選項中做出抉擇：動用本州稅收填補差額、削減提供給受保者的醫療服務項目、降低對醫院和醫師的給付標準，或是直接縮減符合Medicaid資格的人數。
根據美國國會預算辦公室（CBO）的權威分析，AHCA將在2017年至2026年的十年間，使聯邦Medicaid支出減少8340億美元。與此同時，到2026年，全國將有1400萬人因Medicaid的資格收緊或覆蓋範圍縮減而失去保險。再加上個人市場保險補貼的取消，CBO預計全國的無保險人口總數將淨增2300萬人。這項法案的通過，標誌著美國醫療政策可能從過去數十年的「擴大覆蓋」，轉向「控制成本」的軌道，而這條新軌道將以數千萬人失去醫療保障為代價。
政策辯論：工作要求與可及性的權衡
在AHCA的辯論之外，另一項關於Medicaid改革的關鍵政策討論，是附加「工作要求」（Work Requirements）。儘管未被包含在眾議院版本的法案中，但這項由保守派力推的政策，要求有勞動能力的成年Medicaid受益人必須證明自己正在工作、接受培訓或從事社區服務，才能保有其保險資格。
支持者主張，工作要求能夠鼓勵個人自食其力，確保公共福利資源被用於最需要幫助的人群。然而，反對者與多數研究則指出，絕大多數Medicaid受益人若有工作能力，通常已經在工作，只是薪資過低或從事兼職而無法獲得雇主保險。他們認為，附加工作要求並不能有效促進就業，反而會因為繁瑣的行政證明程序，導致許多符合資格的民眾－特別是那些健康狀況不穩定或居住在偏遠地區的人－因無法滿足申報要求而失去保險。這場辯論的焦點，在於公共援助的本質：它應是一種無條件的社會安全保障，還是一種附帶個人責任條件的機會支持。
AHCA在眾議院的通過，僅僅是立法程序的第一步，但它已清晰地勾勒出一條與過去截然不同的政策路徑。Medicaid這個為了彌補美國醫療體系先天缺陷而生的計畫，在成長為一個龐大而不可或缺的支柱後，正首次面臨可能被系統性縮減的未來。
資料來源
Congressional Budget Office: American Health Care Act (May 24, 2017)
https://www.cbo.gov/publication/52752
The New York Times: House Passes Bill to Repeal and Replace Obamacare
https://www.nytimes.com/2017/05/04/us/politics/health-care-bill-vote.html
The Washington Post: House narrowly passes GOP health-care bill
https://www.washingtonpost.com/powerpost/gop-leaders-push-for-health-care-vote-thursday-as-centrists-remain-wary/2017/05/04/38055620-30b1-11e7-9534-00e4656c22aa_story.html
Reuters: U.S. House approves Republican healthcare bill, Senate test awaits
https://www.reuters.com/article/us-usa-healthcare/u-s-house-approves-republican-healthcare-bill-senate-test-awaits-idUSKBN18005Y
The Kaiser Family Foundation (KFF): What are the potential impacts of the American Health Care Act (AHCA)?
https://www.kff.org/health-reform/fact-sheet/what-are-the-potential-impacts-of-the-american-health-care-act-ahca/
The Commonwealth Fund: The American Health Care Act: A Proposal to Repeal and Replace the ACA
https://www.commonwealthfund.org/publications/explainer/2017/mar/american-health-care-act-proposal-repeal-and-replace-aca
The Associated Press: House GOP passes health bill, delivering on a major promise
https://apnews.com/article/north-america-us-news-ap-top-news-politics-health-care-reform-f55a159d3e8647039a039c90a18e0a13