撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2024年5月27日，第77屆世界衛生大會（WHA）於日內瓦開幕，全球代表齊聚探討後疫情時代的公共衛生挑戰與體系韌性。再次將全球目光聚焦於各國醫療衛生體系的根本性差異。COVID-19大流行如同一場壓力測試，無情地暴露了不同社會在應對公共衛生危機時的優勢與弱點，並重新點燃了美國國內關於醫療保障應是個人商品還是集體權利的古老辯論。本文深入剖析了兩種代表性模式：以英國國民保健署（NHS）為典範的稅收資助型全民健保，以及以美國為代表的市場導向型混合體制。英國的NHS誕生於第二次世界大戰的烽火之中，其建立不僅是醫療制度的變革，更是一種深刻的社會契約，被視為國家認同的一部分。相較之下，美國在戰後因強調個人自由與質疑政府角色的文化傳統，未能走上全民健保之路，而是逐步形成了由雇主保險、政府計畫（如Medicare、Medicaid）與個人市場交織的複雜網絡。數據顯示，美國的醫療支出佔GDP比例（約17%）遠高於英國（約9.6%）及其他已開發國家，但高昂的支出並未完全轉化為更優越的國民健康指標，其根源在於藥品、薪資與行政管理等環節的價格更高。然而，全民健-保體系亦非完美，英國NHS長期面臨資金不足、非緊急手術等待時間過長等困境。美國任何形式的改革，都必須面對其龐大的醫療產業利益、遊說政治以及獨特的社會文化。這場全球性的公共衛生危機，最終迫使所有國家重新審視其醫療體系背後的價值取捨。
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Lia. Independent Media 台北報導
歷史的岔路口，往往由一場戰爭或一場瘟疫來標定。當第77屆世界衛生大會於日內瓦開幕，各國代表在後疫情時代的氛圍中探討全球衛生治理的未來時，會議廳內外迴盪的，不僅是對病毒的科學分析，更是對各國社會治理哲學的深刻反思。一場席捲全球的疫病，如同最嚴苛的壓力測試，將各國醫療衛生體系的韌性與裂痕同時暴露在陽光下。在許多國家，民眾憂心的是醫院的收治容量；而在美國，憂慮的清單上還多了一項—那張可能隨時會壓垮一個家庭的醫療帳單。這份獨特的焦慮，讓我們不得不將目光投向那道深刻劃分當代世界的思想鴻溝：醫療，究竟是一項由稅收保障的集體權利，還是一種在市場中交易的個人服務？
烽火中誕生的社會契約：英國NHS的起源
在探討全民健保時，英國的國民保健署（National Health Service, NHS）是一個無法繞開的標竿。它不僅是一個醫療機構，更是一種國家精神的體現。2012年倫敦奧運會開幕式上，NHS與英國的偉大運動員一同接受全球的致敬，前財政大臣勞森（Nigel Lawson）更曾形容：「NHS是英國最接近宗教的東西。」
這種近乎信仰的地位，其根源必須追溯至第二次世界大戰的灰燼之中。筆者在研究各國戰略動員體系時發現，大規模的總體戰，往往會催生出強力的中央集中式管理系統。1939年9月3日對德宣戰的那一刻起，英國為了應對可預見的巨大傷亡，將全國主要醫院進行疏散，建立臨時醫院，並實施了一套由中央統一指揮、免費提供服務的緊急醫療系統。歷史學者Geoffrey Rivett博士指出，一旦這種「命令與控制」（command and control）的體系在戰爭威脅下建立起來，就再也無法回到過去的零散狀態。
戰爭的殘酷，意外地為一種更平等的社會理想鋪平了道路。當國家要求每一位公民不分貴賤地為國犧牲時，它也必須承擔起照顧每一位公民基本生存的責任。因此，當戰爭結束，這套戰時體制便順理成章地轉化為和平時期的全民福利。NHS的建立，本質上是一份以集體主義精神寫就的社會新契約，它承諾，無論個人財富多寡，都能在需要時獲得醫療照護。
一條未曾走上的路：美國的歷史抉擇
幾乎在同一時期，大西洋彼岸的美國也面臨著相似的歷史抉擇。時任總統杜魯門（Harry S. Truman）曾大力推動建立全民健保的計畫，試圖將戰時的集體動員經驗轉化為永久的社會福利制度。然而，這項計畫最終在國會遭遇了強大的阻力。
醫療史學家Martin Gorsky分析，當時反對的論點，深刻地根植於美國的國家文化基因之中。所謂的「拓荒者精神」、對個人自由的極致推崇、以及對「社會化醫療」可能通往集權主義的深層疑慮，共同構成了一道難以逾越的文化與政治壁壘。於是，美國選擇了一條截然不同的路徑，醫療保障的責任主要被交給了個人與雇主，政府僅在特定領域扮演輔助角色。直到1960年代，詹森總統（Lyndon B. Johnson）才簽署法案，為老年人與殘疾人士建立了聯邦醫療保險（Medicare），並為低收入者建立了醫療補助計畫（Medicaid）。這雖是巨大的進步，卻也確立了美國醫療體系「補丁式」的發展格局，而非歐洲式的全面覆蓋。
支出與體驗的辯證：金錢能買到什麼？
居住在英國的美國人奇爾德里斯（Childress）夫婦的親身經歷，為我們提供了一個生動的微觀視角。在美國，醫療常被包裝成一種消費「體驗」，候診室或許更為舒適，服務流程也更貼近顧客導向。而在英國的NHS體系下，環境雖然樸素，但功能性至上。最大的差異在於費用的支付方式：前者由個人與保險公司承擔，後者則由全體納稅人共同支付。
初到英國的奇爾德里斯先生，對於薪資單上高達30%的稅金感到震驚。但經過仔細計算後，他們發現，這筆稅金與他們在美國時支付的私人醫療保險費、自付額和共付額相比，總體負擔相差無幾，甚至可能更低。他的妻子更一語道破了其中的核心價值：「心靈的平靜是沒有價格的。」在一個全民健保的國度，失業或更換工作，不代表會失去基本的醫療保障，這種安全感，是難以用金錢衡量的。
從宏觀數據來看，這種對比更為驚人。美國的醫療支出約佔其國內生產總值的17%，這一比例冠絕已開發國家。相比之下，英國約為9.6%。然而，高昂的投入並未帶來全面的健康成果優勢。研究指出，其中的差距主要源於「價格」—美國的藥品價格、醫生薪資以及醫院的行政管理成本都遠高於其他國家。在一個高度市場化、以營利為導向的體系中，成本的層層疊加最終轉嫁到了患者與保險支付方身上。
全民保障的代價：效率與公平的權衡
然而，將全民健保理想化，同樣會陷入誤區。英國的NHS雖然在公平性上備受讚譽，卻長期為效率問題所困。由於系統完全依賴政府預算，當國家財政緊縮時，醫療系統便會成為首當其衝的受害者。截至2019年底，NHS的服務提供者便面臨著數億美元的預算赤字。
資金的匱乏直接轉化為服務的瓶頸。非緊急手術的等待時間可能長達數月，醫院因床位不足而人滿為患，醫護人員長期處於高壓與短缺狀態。為了控制成本，部分服務甚至被外包給私人承包商，引發了關於醫療「私有化」的爭議。這揭示了一個普遍的困境：在資源有限的前提下，一個由政府主導的系統，如何在保障全民覆蓋的同時，維持服務的品質與效率，是一個永恆的挑戰。許多擁有全民健保的國家，也因此保留了私人醫療市場作為補充選項，允許有能力者付費換取更快捷或更個性化的服務。
改革的困境：獨特的美國方程式
展望未來，即便美國社會有意願進行根本性的醫療改革，其道路也將遠比任何其他國家更為複雜。美國已存在一個產值上兆美元的健康保險產業，每年數億美元的資金被用於國會遊說，以維護現有產業格局的利益。這種根深蒂固的利益結構，使得任何觸及其核心的改革都將面臨巨大的政治阻力。
此外，美國社會對於稅收的文化態度、對政府扮演角色的期待，都與歐洲國家有顯著不同。因此，美國的政治辯論，從未真正觸及是否要建立一個「單一支付者」（single-payer）體系，而是圍繞著各種改良方案展開：是徹底廢除並取代《平價醫療法》（ACA），還是擴大政府計畫的覆蓋範圍，亦或是在現有公私混合的框架內進行微調。
COVID-19大流行確實一度打破了僵局，美國國會通過法案，讓病毒檢測對所有患者免費，白宮也承諾為沒有保險的染疫者支付治療費用。然而，這些臨時性的應急措施，是否能轉化為永久性的制度變革，仍是未知數。疫情前的民調顯示，多數美國人對於一個完全由政府運營的醫療系統仍持保留態度。
最終，每個國家的醫療體系都是其歷史、文化與政治的獨特產物，不存在一個可以簡單複製的「最佳模式」。然而，這場全球性的健康危機，無疑提供了一個關鍵的契機，迫使所有社會重新審視那份關乎生死的社會契約，並回答一個根本性的問題：我們希望建立一個怎樣的社會，來照顧每一個在病痛中脆弱的個體？
資料來源
The Commonwealth Fund: U.S. Health Care from a Global Perspective, 2022: Accelerating Spending, Worsening Outcomes
https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2023/jan/us-health-care-global-perspective-2022
The King's Fund: The NHS budget and how it has changed
https://www.kingsfund.org.uk/projects/nhs-in-a-nutshell/nhs-budget
NHS England: History of the NHS
https://www.england.nhs.uk/nhsbirthday/about-the-nhs-birthday/history-of-the-nhs/
The Lancet: The 2012 London Olympic Games opening ceremony: a celebration of the NHS
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61284-9/fulltext
The White House Historical Association: President Truman’s Proposed Health Program
https://www.whitehousehistory.org/president-trumans-proposed-health-program
KFF: Public Opinion on Single-Payer, Public Option, and Other Health Care Proposals
https://www.kff.org/health-reform/poll-finding/public-opinion-on-single-payer-public-option-and-other-health-care-proposals/
World Health Organization (WHO): 77th World Health Assembly
https://www.who.int/about/accountability/governance/world-health-assembly/seventy-seventh