撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2022年下半年，美國醫療保健市場見證了一系列由企業巨頭主導的數十億美元投資案，這些交易集中於基層醫療（Primary Care）領域，預示著一場深刻的結構性轉變。包含亞馬遜（Amazon）、聯合健康集團（United Health Group）與CVS Health在內的跨領域企業，正以前所未有的規模進入這個規模達四兆美元的市場。此一趨勢的核心，是美國醫療體系正從傳統的「論量計酬」（Fee-For-Service, FFS）模式，逐步轉向「價值導向護理」（Value-Based Care, VBC）。這項轉變不僅是商業策略的調整，更是對美國長期以來高成本、低效率醫療困境的政策回應。論量計酬模式根據醫療服務的數量支付費用，其內在邏輯鼓勵服務提供者執行盡可能多的醫療程序，從而推高了整體醫療成本，卻未必能確保病患獲得最佳的健康結果。分析指出，這種模式是美國人均醫療支出高居已開發國家之首，而多項主要健康指標卻相對落後的原因之一。
相較之下，價值導向護理的核心理念，在於為醫療服務提供者的績效支付費用，其衡量標準是病患的健康成果，而非服務的數量。該模式旨在激勵醫生與醫療機構將資源投入於預防保健與慢性病管理，透過更頻繁的醫病互動，有效追蹤病患的健康狀況，最終目標是減少病患住院治療的需求—因為住院治療正是醫療成本中最昂貴的一環。從政策層面觀察，此一轉變的推力可追溯至2010年通過的《平價醫療法案》（Affordable Care Act），該法案為聯邦政府推動醫療系統朝向價值導向模式提供了法律框架與政策工具。然而，這條轉型路徑並非全無挑戰。反對意見擔憂，在成本控制的壓力下，醫療服務提供者與保險公司可能會延遲病患接受專科治療或必要程序的時機，從而損害病患權益。此外，美國基層醫療醫師（Primary Care Physicians, PCPs）的嚴重短缺，亦為此一改革帶來了實質性的障礙。
企業資本的湧入，正試圖填補這一體系中的資源缺口，同時也重塑了市場的權力格局。聯合健康集團旗下的Optum Care，已收購大量多專科醫師診所，致力於提供居家、虛擬及實地等多場景的整合照護。亞馬遜計畫以39億美元收購的One Medical，則在全美25個市場經營超過180間診所，其目標是為企業雇主提供更具競爭力的醫療服務。CVS Health以80億美元收購專注於居家健康評估的Signify Health，意圖將其業務從藥局與保險，擴展至社區診所。華格林（Walgreens）則在增持VillageMD股份後，進一步與大型緊急護理中心擁有者Summit Health達成近90億美元的合併協議。這些企業的共同目標，是建立一個能將病患留在醫院之外的醫療生態系統。它們藉由推行與人頭計費制度（Capitation System）相結合的價值導向報銷模式，為醫療提供者設定固定的病患護理預算，從而將重心從服務數量轉向病患健康與成本效益，但這也引發了關於此種模式究竟是真正造福病患，還是僅為企業與保險公司改善財務底線的深刻辯論。
全文
Lia. Independent Media 台北報導
美國的醫療保健體系，長期以來以其高昂的成本與複雜的運作模式而聞名，如今正處於一場寧靜卻影響深遠的變革之中。企業界的巨擘—亞馬遜（Amazon）、聯合健康集團（United Health Group）、CVS Health以及華格林（Walgreens）—正投入數十億美元的資金，大舉收購基層醫療（Primary Care）診所與相關業務。這些商業行動的背後，反映了一項根本性的政策與理念轉向：從傳統的「論量計酬」（Fee-For-Service, FFS）模式，朝向以病患健康成果為核心的「價值導向護理」（Value-Based Care, VBC）模式演進。
長久以來，美國的醫療體系建立在論量計酬的基礎之上。在此一框架下，醫生與醫院的收入，直接與其提供的醫療服務數量掛鉤，無論是檢驗、手術或是藥物處方，執行的項目越多，報酬就越高。這種制度的內在誘因，並非導向維持病患的長期健康，而是最大化醫療服務的執行量。批評者指出，該模式在無形中鼓勵了過度醫療，不僅推高了國家總體四兆美元的醫療保健支出，更使得美國在人均醫療開銷上遠超其他已開發國家，但在國民平均壽命、嬰兒死亡率等關鍵健康指標上的表現卻不盡理想。醫療資源的分配，因而傾向於昂貴的專科治療與緊急護理，而非成本效益更高的預防醫學與慢性病管理。
這場變革的催化劑，部分源於政策層面的推動。2010年《平價醫療法案》（Affordable Care Act）的頒布，標誌著聯邦政府開始系統性地引導醫療體系轉型。該法案授權聯邦醫療保險（Medicare）等政府計畫，試行並擴大價值導向的支付模式，其核心目標在於控制不斷膨脹的醫療成本，並將醫療服務提供者（Providers）的責任，從單純執行醫療程序，轉變為對病患的整體健康與相關費用共同負責。
價值導向護理模式的理念，是將支付系統與病患的健康成果直接連結。它獎勵那些能夠有效讓病患維持健康的醫療機構，例如，透過更密切的醫病溝通與健康追蹤，減少慢性病患者的併發症，從而降低其住院的頻率與時間。醫院是醫療體系中成本最高的環節，因此，任何能將病患留在醫院之外的有效措施，都能顯著節省保險公司與病患的支出。這套體系鼓勵基層醫療醫師扮演更積極的健康管理者角色，預防問題的發生，而非僅僅在問題出現後才被動地應對。
然而，理想的政策模型在現實中面臨著嚴峻的挑戰。其中最為關鍵的，是美國基層醫療醫師（Primary Care Physicians, PCPs）的嚴重短缺。在論量計酬的薪酬結構下，高價值的醫療程序獲得了不成比例的高額回報，這使得醫學院學生更傾向於選擇成為心臟科醫師或外科醫師等高收入專科。數據顯示，一名心臟科醫師的平均年薪接近50萬美元，而基層醫療醫師的平均年薪則約為20萬美元。這種巨大的收入差距，導致基層醫療領域對頂尖人才的吸引力不足。相較於法國有45%的執業醫師為基層醫師，美國的此一比例僅有12%。
這種人力資源的結構性失衡，造成了嚴重的後果。許多美國民眾難以找到固定的家庭醫師，或者需要等待數週甚至數月才能獲得預約。在缺乏持續性、預防性的基層照護下，許多潛在的健康問題未能及時發現與處理，最終惡化為需要住院治療的重症，從而進入了成本最高的醫療程序循環。民眾往往在身體出現嚴重不適時，直接前往急診室，而非在早期階段由家庭醫師介入管理。
正是在這樣的背景下，大型企業資本的介入，呈現出其複雜的雙重性。一方面，它們挾帶著雄厚的資金與先進的數據管理能力，意圖解決基層醫療資源不足的困境；另一方面，它們的終極目標是獲取利潤，這也引發了對於醫療服務本質的深刻反思。
聯合健康集團是此領域的先行者。其旗下的醫療服務部門Optum Care，已在全美範圍內收購了數以萬計的醫師診所，涵蓋了多種專科，致力於打造一個整合性的照護網絡。Optum的策略是透過提供居家護理、虛擬問診以及實體診所等多樣化的服務模式，將病患納入其管理體系，從源頭上控制醫療成本，特別是避免昂貴的住院費用。
科技巨頭亞馬遜的佈局則更具顛覆性。其計畫以39億美元收購的One Medical，是一家在全美25個主要市場運營超過180間診所的會員制基層醫療機構。這筆交易不僅讓亞馬遜獲得了實體的醫療服務網絡，更有可能將其龐大的客戶基礎與雲端運算、數據分析能力，與醫療服務深度整合，為企業雇主提供一站式的員工健康福利計畫。
零售與藥局巨頭CVS Health與華格林也未缺席。CVS以80億美元收購Signify Health，一家專注於居家健康評估的科技公司，旨在將其服務觸角從藥物零售與保險業務（透過其子公司AETNA），延伸至家庭與社區，成為民眾健康的「第一站」。華格林則在增持初創診所連鎖VillageMD的控股權後，與大型緊急護理中心Summit Health達成近90億美元的合併協議，意圖將藥局、診所與緊急護理中心整合，形成一個全面的社區健康服務網絡。
這些企業計畫如何從這些鉅額投資中獲利？其商業模式的核心，便是價值導向護理中的「人頭計費制度」（Capitation System）。在這種模式下，醫療服務提供者會為其負責的每位病患，在特定時間單位內（例如每月或每年），獲得一筆固定的支付金額。這筆費用與他們實際提供的服務數量脫鉤。如此一來，醫療提供者的利潤動機，從「提供更多服務」轉變為「以最低的成本維持病患健康」。如果病患保持健康，很少需要昂貴的治療，那麼醫療機構就能將固定支付的費用餘額轉化為利潤。反之，如果病患頻繁進出醫院，其治療成本超出了固定支付額，醫療機構就將面臨虧損。
這種模式在理論上將病患的健康與提供者的經濟利益統一起來，優先考慮成本效益與預防保健。然而，醫療經濟學家亦對其潛在的負面影響提出了警告。最主要的擔憂在於，為了控制成本、最大化利潤，醫療提供者可能會產生「惜售」醫療服務的動機。例如，基層醫療醫師可能會更不情願將病患轉診給昂貴的專科醫師，或批准進行高成本的檢查與手術，即便這些程序對病患而言是必要的。病患的治療決策，可能不再純粹基於醫療需求，而是受到財務指標的干預。這場改革的最終結果，究竟是真正提升了國民的健康福祉，還是僅僅將醫療成本從保險公司轉移，同時為大型企業創造了新的利潤空間，目前仍是一個懸而未決的問題。
可以確定的是，隨著亞馬遜、CVS等擁有龐大資本與數據分析能力的企業進入市場，美國醫療體系從論量計酬模式向價值導向護理的轉變將會加速。這不僅是醫療支付方式的變革，更是一場權力結構的重組。傳統的獨立診所與小型醫院，將面臨來自這些垂直整合巨頭的巨大競爭壓力。未來的醫療服務，可能將更深地嵌入零售、科技與保險的生態系統之中。這場由資本驅動的體系轉型，將深刻影響未來數十年每一位美國公民的就醫體驗、醫療品質以及最終的健康結果。
資料來源
The New York Times: Why Private Equity Is So Interested in Your Doctor’s Office
https://www.nytimes.com/2022/10/24/upshot/private-equity-doctors-offices.html
Reuters: CVS Health to acquire Signify Health in $8 billion deal
https://www.reuters.com/markets/deals/cvs-health-acquire-signify-health-8-billion-deal-2022-09-05/
The Wall Street Journal: Walgreens Accelerates Healthcare Push With $8.9 Billion VillageMD Deal
https://www.wsj.com/articles/walgreens-accelerates-healthcare-push-with-8-9-billion-villagemd-deal-11667822401
STAT News: In a shift to value-based care, are we leaving behind the sickest patients?
https://www.statnews.com/2022/11/02/value-based-care-leaving-behind-sickest-patients/
Kaiser Family Foundation (KFF): Primary Care Physician Shortage
https://www.kff.org/other/state-indicator/primary-care-physician-shortage-areas-hpsas/
Forbes: Amazon’s One Medical Deal And The Future Of The Healthcare Experience
https://www.forbes.com/sites/garydrenik/2022/07/26/amazons-one-medical-deal-and-the-future-of-the-healthcare-experience/
Harvard Business Review: The Shift to Value-Based Care Is Happening. Here’s How to Prepare.
https://hbr.org/2022/05/the-shift-to-value-based-care-is-happening-heres-how-to-prepare