撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2025年1月，美國阿肯色州州長莎拉·赫卡比·桑德斯（Sarah Huckabee Sanders）宣布，將向聯邦政府提交一份新的、旨在對醫療補助計畫（Medicaid）受益人施加工作要求的豁免申請。此舉不僅重啟了該州於2019年因導致上萬人失去保險而被聯邦法院叫停的爭議性政策，更成為當前美國保守派推動福利制度改革、削減政府開支的最新縮影。這項提案的核心，在於將領取醫療補助的資格，與參與工作、教育或技能培訓等「個人發展計畫」的進度掛鉤，預計將影響該州近九萬名受益人。此事件的發生，將環繞著這個美國最大公共醫療保險計畫的激烈辯論，再次推向了全國舞台的中心。
醫療補助計畫自1965年創立以來，已發展為一張覆蓋超過七千萬美國人（約佔總人口五分之一）的龐大社會安全網，其保障對象涵蓋低收入家庭的兒童、孕婦、殘疾人士以及需要長期照護的長者。2010年《平價醫療法案》（ACA，俗稱歐巴馬健保）的通過，更允許各州將該計畫擴大至收入在聯邦貧窮線138%以下的健全成年人，使得納保人數激增約兩千萬。然而，計畫的擴張也伴隨著成本的急遽上升，2023年聯邦與各州的總支出已超過8700億美元。在此背景下，共和黨主導的行政當局與國會，將削減醫療補助開支視為控制國家預算的重要目標，並提出了三條主要路徑：清查浪費與詐欺、降低聯邦對各州的經費匹配率，以及推行工作要求。
然而，每一條路徑都充滿了複雜的現實與政治阻礙。首先，「清查浪費、詐欺與濫用」是政治上最安全的說法，但數據顯示，2024年經審計的「不當支付」中，高達79%源於州政府或醫療提供者未能提交充分文件等行政疏失，而非惡意詐欺，解決此問題可能需要投入更多資源來改善系統，與節省開支的目標背道而馳。其次，降低聯邦對ACA擴張人口提供的高額（90%）經費匹配率，雖然理論上能在十年內為聯邦政府節省5610億美元，卻會將沉重的財政負擔轉嫁給各州，其中包括21個在2024年大選中支持共和黨的州份，此舉無疑會引發州級層面的強烈政治反彈。
最後，以阿肯色州為代表的「工作要求」，是當前最具爭議的焦點。支持者稱此舉旨在鼓勵就業、實現個人價值，是一種「富同情心的方法」。但批評者引用凱澤家庭基金會（KFF）的分析指出，在ACA擴張人口中，約64%的受益人本就已在工作，其餘未工作者多半因自身疾病、殘疾、需要照顧家人或正在就學等正當理由。因此，強制性的工作要求，最終懲罰的可能並非懶惰者，而是那些最需要彈性與支持的脆弱群體。2018年的前車之鑑顯示，繁瑣的報告程序本身就成為巨大障礙，導致大量符合資格者因行政困難而失去保險。阿肯色州的再次嘗試，不僅是對數萬本州居民醫療保障的一場試驗，其成敗更可能成為聯邦層級未來政策走向的範本，深刻影響美國社會安全網的未來形態。
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Lia. Independent Media 台北報導
在任何一個社會的文明肌理中，衡量其溫度的，往往是它如何對待最脆弱的群體。健康，作為個人尊嚴與社會參與的基石，其保障體系的建構便成為這項溫度的核心標尺。在美國，這項標尺很大程度上體現於一個龐大而複雜的體系—醫療補助計畫（Medicaid）。它如同一條寬闊的河流，半個多世紀以來，為數千萬低收入者、殘疾人士與長者提供著生命之源。然而，當這條河流的成本日益高漲，關於其流向、範圍乃至存在價值的爭論，也隨之變得洶湧。2025年1月，阿肯色州再次投下的一塊政策石塊，激起的漣漪遠不止於一州之內，它觸動了整個美國關於財政責任、個人義務與政府角色的根本性辯論。
Medicaid的版圖：一張覆蓋五分之一國民的安全網
醫療補助計畫是理解美國醫療體系的關鍵拼圖。它並非一個單一的聯邦計畫，而是一個由聯邦政府與各州政府共同出資、由各州負責管理的合作項目。其核心使命是為那些無力負擔商業保險的特定人群提供醫療保障。傳統上，其覆蓋對象主要集中在最無助的群體：低收入家庭的兒童、孕婦、殘疾人士，以及耗盡畢生積蓄後仍需長期照護服務的長者。聯邦政府會根據各州的人均收入水平，提供50%至76%不等的「經費匹配」，這意味著較貧窮的州份能從聯邦獲得更高比例的財政支持。
這張安全網的覆蓋範圍在2010年迎來了歷史性的擴張。在《平價醫療法案》（ACA）的框架下，各州獲得了一項選擇權，可以將Medicaid擴大至所有收入低於聯邦貧窮線138%的成年人，這其中首次包含了沒有未成年子女的健全單身成年人。為了鼓勵各州參與，聯邦政府承諾為這批「擴張人口」提供遠高於傳統匹配率的經費支持—初期為100%，後逐步降至90%。截至目前，已有40個州及華盛頓特區選擇了擴張，使得Medicaid的總登錄人數從1990年的2300萬，激增至今日超過7000萬的驚人規模。
然而，這張網在擴展的同時，其財政重量也變得日益沉重。2023年，該計畫的總開支超過8700億美元，其中聯邦政府負擔了約69%。在國家債務高企的背景下，如此龐大的開支自然成為了預算鷹派的首要目標。共和黨政府提出的未來十年預算藍圖中，便計畫從負責監督Medicaid的委員會處削減8800億美元。為了實現這一目標，三條主要的政策路徑被提上議程，每一條都牽動著數百萬美國人的神經。
削減的三種路徑（一）：清查「浪費、詐欺與濫用」的迷思
在政治辭令中，「打擊浪費、詐欺與濫用」是削減福利開支最動聽、也最不易引起反對的說法。白宮發言人時常引用「不當支付」（improper payments）的數十億美元數據，來佐證計畫中存在巨大的浪費空間。然而，當我們深入檢視數據的細節時，會發現一幅更為複雜的圖像。
根據聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）2024年的報告，Medicaid的不當支付率約為5%，總計310億美元。這個數字固然龐大，但CMS同時指出，其中高達79%的案例，其根本原因是「文件不充分」。這通常意味著州政府或醫療服務提供者在申請報銷時，遺漏了某個行政步驟或未能提交完整的證明文件，而非存在惡意騙保的行為。事實上，要解決這類行政疏失，往往需要投入更多資金來升級各州的資訊系統、增加審計人員、並為醫療機構提供更好的培訓。這與削減開支的初衷形成了內在的矛盾。因此，儘管清查詐欺是任何公共計畫的應有之義，但期望單靠此舉便能實現數千億美元的節省，顯然是不切實際的。
削減的三種路徑（二）：聯邦匹配率的政治難題
第二條路徑則直指ACA擴張計畫的核心——高額的聯邦匹配率。保守派議員，如德州的奇普·羅伊（Chip Roy），質疑道：「為什麼我們要為那些更有可能是健全、特別是單身的擴張人口，支付比最脆弱群體更高的聯邦匹配率？」他們認為，90%的匹配率是歐巴馬政府為了「催谷」ACA擴張而設下的政策誘餌，應當被調降至與傳統Medicaid人口相同的水平。
根據估算，若將擴張人口的聯邦匹配率降低，確實能在未來十年為聯邦政府節省高達5610億美元的開支。然而，這筆被「節省」下來的錢並不會憑空消失，它將直接轉化為各州政府的財政缺口。這就為共和黨製造了一個巨大的政治難題：在40個擴張州中，有21個州在2024年的大選中將票投給了共和黨總統。這些州的共和黨州長們將面臨一個痛苦的抉擇：要麼大幅削減本州居民的醫療覆蓋，要麼透過增加州稅或削減教育、基建等其他公共服務來填補資金缺口。無論哪種選擇，都極易引發本州選民的強烈反彈。因此，這項看似直接的財政手段，實則牽一髮而動全身，其政治可行性極低。
削減的三種路徑（三）：阿肯色州的工作要求試驗
當前爭議最大、也最能體現保守派福利改革哲學的，便是第三條路徑—為Medicaid受益人附加工作要求。阿肯色州再次成為了這場全國性政策試驗的先行者。
該州在2018年曾率先實施類似計畫，要求受益人每月上報80小時的工作或相關活動。結果在短短五個月內，便有超過18000人因此失去了醫療保險，其中許多人表示他們根本不清楚新的報告要求，或是因缺乏網路、交通不便等原因而無法完成繁瑣的上報程序。該計畫最終被聯邦法官以「違背了Medicaid提供醫療覆蓋的核心目標」為由叫停。
如今，阿肯色州政府捲土重來，提出了一個號稱「全新且不同」的方案。新方案要求19至64歲的受益人制定並遵循一個「個人發展計畫」，並宣稱將利用新的州政府技術進行數據匹配，以簡化報告流程。該州負責官員克里斯蒂·普特南（Kristi Putnam）強調，此舉並非「懲罰性措施」，而是一種「旨在促進社區參與的富同情心的方法」。
然而，這套溫和的說辭，卻無法掩蓋其潛在的嚴苛後果。根據凱澤家庭基金會（KFF）對人口普查數據的分析，在Medicaid擴張人口中，有64%的受益人本就已在工作，他們通常從事低薪、工時不穩定的零工或服務業。而在那些沒有工作的人當中，絕大多數是因為自身患有疾病或殘疾、需要在家照顧親人、或是正在學校接受教育等合理原因。這意味著，工作要求這把「利劍」，最終刺向的可能並非政策制定者口中的「懶人」，而是那些最需要醫療保障以維持現有工作，或因各種障礙而無法穩定就業的群體。
根據國會對一項全國性工作要求法案的分析，此類政策可能導致約150萬成年人失去保險，並在十年內為聯邦政府節省1090億美元。這組數字冰冷地揭示了這場政策辯論的核心權衡：數十萬乃至上百萬人的健康保障，是否可以被用來交換千億級別的財政結餘？阿肯色州的再次試驗，正試圖為這個問題給出一個答案。而這個答案，無論成敗，都將為美國這張龐大的社會安全網，劃下未來走向的深刻一筆。州政府的決策者們，正站在一個必須做出艱難抉擇的位置，他們面前的選項，無論是削減覆蓋、削減福利，還是削減對醫療提供者的補償，都將直接影響到其州內最脆弱公民的生活與福祉。
資料來源
KFF: Medicaid Work Requirements
https://www.kff.org/medicaid/issue-brief/medicaid-work-requirements/
The Associated Press: Arkansas governor wants to revive Medicaid work requirement
https://apnews.com/article/arkansas-medicaid-work-requirement-sanders-3f8d1c9e7a0b45d2a8947f6a1e9e0a0b
Reuters: Arkansas seeks to impose work requirements for Medicaid recipients
https://www.reuters.com/world/us/arkansas-seeks-impose-work-requirements-medicaid-recipients-2025-01-10/
The New York Times: Arkansas to Seek Work Requirement for Medicaid, Reviving a Contentious Policy
https://www.nytimes.com/2025/01/10/us/politics/arkansas-medicaid-work-requirement.html
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): CMS Announces 2024 Medicare Fee-for-Service Improper Payment Rate, Highlighting Success of Biden-Harris Administration Efforts to Combat Fraud, Waste, and Abuse
https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-2024-medicare-fee-service-improper-payment-rate-highlighting-success-biden-harris
Center on Budget and Policy Priorities (CBPP): Work Requirements Don’t Work
https://www.cbpp.org/research/health/work-requirements-dont-work
The Wall Street Journal: Arkansas to Try Again on Medicaid Work Rules
https://www.wsj.com/articles/arkansas-to-try-again-on-medicaid-work-rules-11673388086