撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2019年6月26日至27日，美國民主黨總統初選的首場辯論會上，一個關於是否廢除私人醫療保險的提問，正式引爆了黨內對於國家醫療體系未來走向的深刻分歧。由參議員伯尼・桑德斯（Bernie Sanders）力倡的「全民醫保」（Medicare for All）提案，主張建立一個由聯邦政府作為單一支付者（Single-Payer）的全新醫療體系，此舉將徹底取代現行的私人與雇主提供之保險。然而，這項激進的改革方案，在黨內引發了劇烈震盪。辯論台上，部分候選人對此表達支持，但更多人則對其可行性與政治風險表示疑慮，尤其是考量到當前約有1.56億美國人依賴雇主提供的私人保險。這場辯論不僅僅是桑德斯方案的贊成或反對，更呈現了一系列尋求全民覆蓋的替代路徑，例如允許民眾自願加入政府醫保計畫的「公共選項」（Public Option）。這些不同的政策路徑，反映了民主黨內部在實現全民健康覆蓋這一共同目標上，對於改革步伐、政府角色以及私人市場存廢等核心議題的根本性歧見。這場交鋒不僅定義了當時的選戰基調，更預示著美國醫療政策轉型將面臨的複雜挑戰與艱難抉擇。
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Lia. Independent Media 台北報導
在鎂光燈閃爍的政治舞台上，一個看似簡單的是非題，有時卻能劃開一個國家意識形態中最深邃的裂痕。2019年6月的民主黨總統初選辯論會上，主持人向台上十位參選人拋出了這個問題：「在座有誰，會為了支持一個由政府營運的計畫，而廢除自己的私人醫療保險？」當下舉手的寥寥數人，與其他人的猶豫、迴避乃至反對，瞬間將美國醫療改革議題的核心矛盾—政府與市場的邊界，赤裸地展現在世人面前。
這場辯論的核心，是佛蒙特州聯邦參議員伯尼・桑德斯長年倡導的「全民醫保」（Medicare for All）法案。其構想並非現行聯邦醫療保險（Medicare）的簡單擴張，而是一項更具革命性的制度重塑。桑德斯的計畫旨在創建一個全新的、由聯邦政府管理的單一支付者醫療體系，將政府定位為美國唯一的醫療保險提供者。在此框架下，絕大多數由雇主提供的私人保險將在四年過渡期內被逐步淘汰，現有的聯邦醫療保險也將被一個覆蓋範圍更廣、涵蓋所有美國居民的新計畫所取代。這個新計畫將包含牙科、眼科等目前多數保險未完全給付的項目，且民眾自付費用將大幅降低，僅限於年度上限200美元的處方藥共付額。
然而，這份願景的背後，是動搖現行體制根基的巨大政治挑戰。根據統計，超過1.56億美國人透過雇主獲得私人醫療保險，而私人保險支付了全美超過三分之一的醫療費用。將如此龐大且根深蒂固的體系連根拔起，不僅是政策工程的鉅變，更是對數千萬美國人生活現狀的直接衝擊。這也解釋了為何在辯論台上，即便許多同台的國會議員是「全民醫保」法案的共同發起人，他們也未曾舉手；加州聯邦參議員賀錦麗（Kamala Harris）更在會後澄清，她對問題的理解有誤，試圖緩和其支持廢除私人保險的立場。這份遲疑與退縮，精準地捕捉到了民主黨內部的焦慮：如何在追求全民覆蓋的崇高理想時，避免疏遠那些對現有保險感到滿意、或對劇烈變革感到不安的中間選民。
國際經驗的鏡像：單一支付者的多重面貌
當政策辯論陷入僵局時，他山之石往往能提供不同的視角。桑德斯曾多次以加拿大的醫療體系作為其方案的參考模型。然而，深入比較可以發現，兩者之間存在顯著差異。加拿大的公醫制度雖然是全民覆蓋的典範，但政府主要保障的是住院與醫師服務等核心醫療需求，而私人保險市場依然活躍，為近三分之二的加拿大人提供處方藥、牙科、眼科等補充性保險。相較之下，桑德斯的計畫更為全面，意圖將這些補充項目也納入政府單一支付的範疇，這使得其在制度設計上，比許多現存的國際範例走得更遠。
放眼其他已實現全民健保的國家，私人保險的角色也同樣多元。英國的國民保健署（NHS）雖然是政府主導的公醫體系，但允許私人保險提供與公立系統「重複」的服務，讓有能力的民眾可以藉此獲得更快的治療或入住私人醫院。在法國，高達95%的民眾在擁有政府基本保險的同時，會額外購買補充性私人保險，以支付公保不涵蓋的自付費用（cost-sharing）。澳洲的制度則是公私並行，政府提供的全民醫保（Medicare）與活躍的私人保險市場相互補充。
這些國際案例共同說明了一點：全民覆蓋與私人保險的存在並非全然互斥。多數國家的混合體系，是在承認政府保障全民基本醫療權利的同時，也為市場保留了一定的空間，以滿足民眾多元化、補充性或更高階的需求。桑德斯的方案之所以引發巨大爭議，正在於其對私人保險的角色設定極為嚴苛，幾乎將其功能限定在非必要的美容手術等極少數領域，這種近乎「清場」的設計，使其在國際比較中也顯得相當獨特。
漸進式改革：公共選項的另類路徑
面對「全民醫保」方案引發的政治阻力，民主黨內的溫和派提出了一系列被視為「墊腳石」的漸進式改革方案，其核心精神在於引入「公共選項」（Public Option），而非直接消滅私人市場。
其中，「美國全民醫保法案」（Medicare for America Act）主張，將所有新生兒與無保險者自動納入聯邦醫保計畫，但同時允許企業繼續為其員工提供私人保險，員工亦可自由選擇留在企業保險或轉投政府計畫。此方案保留了保費，但設有上限，並為中低收入者提供補助。「選擇醫保法案」（Choose Medicare Act）則更進一步，允許民眾和企業透過《平價醫療法案》（ACA）建立的線上保險市場購買政府提供的醫保計畫。該方案要求市場上所有私人保險必須達到一定的給付水準（覆蓋80%醫療成本的「黃金級」計畫），旨在創造一個公平的競爭平台，讓公共計畫與私人保險同場競技。
這些公共選項的支持者認為，透過引入一個由政府營運、保費可能更低的選項，可以有效迫使私人保險公司降低成本、提升服務品質，從而使整體市場更有效率。研究顯示，這類公共計畫的保費確實可能低於現行個人市場的保險產品。其背後的邏輯是，若政府計畫因其可負擔性與穩定性而廣受歡迎，將會有越來越多的民眾自願選擇加入，從而平穩、漸進地朝著全民覆蓋的目標邁進。這條路徑避開了廢除私人保險所帶來的巨大政治顛簸，被視為一條通往全民健保的「緩坡」，而非革命性的斷崖。
未來的答覆：成本、權利與社會契約
無論是革命式的單一支付者方案，還是漸進式的公共選項，其背後都無法迴避一個根本問題：錢從哪裡來？桑德斯對此坦承，他的計畫需要透過增稅來籌措財源，特別是針對企業與高收入階層的累進稅。其核心論點是，雖然民眾名目上的稅負會增加，但他們將不再需要支付保費、自付額（deductibles）和共付額（copayments），對絕大多數家庭而言，實際的總醫療支出將會下降。然而，在一個向來對「加稅」極度敏感的政治環境中，這一論述的說服力面臨嚴峻考驗。
這場辯論最終觸及了美國社會關於醫療本質的深層思考：它究竟是一項應由政府保障的基本人權，還是一種應由市場配置的商品？數十年來，美國的醫療體系一直遊走於兩者之間，形成了一個既有政府大規模介入（如Medicare和Medicaid）、又有強大市場力量主導的複雜混合體。
2019年的這場辯論，是美國近代史上首次將徹底重塑醫療體系的可能性，如此嚴肅地推向全國政治對話的中心。它深刻地影響了消費者、雇主、醫療提供者和保險行業。無論最終選舉結果如何，這扇被推開的窗已經無法輕易關上。這場辯論的迴響，將不僅決定一張張選票的去向，更將在未來數年，持續叩問著美國社會的靈魂，關於其集體責任與社會契約的真正樣貌。
資料來源
The New York Times: ‘Medicare for All’: Where the 2020 Democrats Stand
https://www.nytimes.com/interactive/2019/us/politics/medicare-for-all-2020-democrats.html
The Washington Post: The first Democratic debate: What’s true, what’s not
https://www.washingtonpost.com/politics/2019/06/27/first-democratic-debate-whats-true-whats-not/
The Guardian: What is Medicare for All and how would it work?
https://www.theguardian.com/us-news/2019/apr/30/what-is-medicare-for-all-bernie-sanders-plan-explained
Politico: How the Democratic candidates would change healthcare in America
https://www.politico.com/interactives/2019/medicare-for-all-health-care-democratic-presidential-candidates-2020/
Reuters: Explainer: 'Medicare for All' - what it means and how it would work
https://www.reuters.com/article/idUSKCN1S6198/
Kaiser Family Foundation: Comparing Medicare-for-all and Public Plan Proposals
https://www.kff.org/health-reform/issue-brief/comparing-medicare-for-all-and-public-plan-proposals/
Associated Press: AP FACT CHECK: Democrats’ distorted debate claims
https://apnews.com/general-news-elections-9311689260654877b0d29a50259b12e3