撰稿人：Lia ／ 責任編輯：Zaphyra
2024年1月5日，阿拉斯加航空一架波音737 MAX型客機於飛行途中發生艙門塞（Door Plug）脫落事件，這起駭人的高空事故，不僅是一個孤立的機械故障，更深刻地劃開了美國航空巨擘波音公司內部長期存在的品質控制裂痕，以及聯邦航空總署（FAA）監管機制的系統性失靈。事件後的調查迅速指向波音位於倫頓（Renton）的工廠，揭示出一個由生產壓力、倉促作業與層層失效的檢驗程序所構成的失能網絡。從負責第一線把關的內部品管人員、被授權代表FAA執行認證的波音員工（ODA制度），到最終監督的FAA本身，每一個環節都存在著深刻的結構性問題。這起事件迫使監管機構與波音自身不得不面對一個殘酷的現實：數十年來以效率為名、將部分監管責任下放給製造商的模式，已在追求利潤的企業文化侵蝕下，走到了瀕臨崩潰的臨界點。這不只是單一零件的缺失，而是整個生產與監管哲學的根本性敗壞。
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Lia. Independent Media 台北報導
當夜幕低垂，冰冷的氣流以近乎咆哮的姿態貫穿阿拉斯加航空1282班機的機艙時，那片由金屬與鉚釘構成的機身，瞬間成為一個通往虛空的窗口。對乘客而言，那是一個與死亡擦肩而過的瞬間；對全球航空業而言，那個脫落的艙門塞，則是一個沉重無比的警鐘。它不僅僅是一個零件的失效，而是撕開了波音這家百年企業光鮮外表下，一道深可見骨的品質裂痕。
Lia 作為一名長期關注國際政治與軍事工業複合體的獨立撰稿人，深知大型國防與航太製造商的運作邏輯，往往是在國家安全、技術領導力與商業利潤的三角關係中尋求平衡。然而，1月5日的這起事件，以及後續美國國家運輸安全委員會（NTSB）與聯邦航空總署（FAA）揭露的種種證據，清晰地指向一個令人不安的趨勢：在天秤的一端，生產效率與交付速度的砝碼，早已遠遠重過了另一端的安全與品質。
失效的防線：層層瓦解的檢驗機制
要理解這場危機的根源，我們必須走進波音位於華盛頓州倫頓市的737工廠。在這裡，一架飛機的誕生本應是精準工藝與嚴格監督的結晶，但調查卻發現，其品質控管流程早已千瘡百孔。整個檢驗體系大致可分為三道防線，而在1282班機的案例中，這三道防線顯然已全面失守。
第一道防線，是波音自身的品管檢驗員。他們理應是機械師工作的監督者，確保每一道工序都符合嚴格的工程規範。然而，在過去數年間，波音為了提升效率，曾一度削減部分檢驗崗位，轉而推行由機械師自行檢查工作的模式。儘管公司聲稱目前這種「自我檢驗」僅佔少數，但這種思維的轉變，無疑削弱了品管體系中至關重要的獨立性與制衡力量。一位優秀的工匠或許能把工作做到盡善盡美，但在巨大的生產壓力下，人性的弱點與偶發的疏忽，若無第二雙眼睛的覆核，便可能埋下災難的種子。
前波音倫頓廠經理、後來的吹哨人艾德・皮爾森（Ed Pierson）的證詞，為此提供了沉痛的註解。他反覆提及工廠內部「將飛機推出廠門的巨大壓力」，在這種壓力下，許多偏離正常生產順序的「例外作業」（traveled work）成為常態。而NTSB的初步調查也指出，正是這類例外作業，成為飛機品質的重大隱患。波音財務長布萊恩・威斯特（Brian West）在事後坦承：「多年來，我們優先考慮的是飛機在工廠裡的流動速度，而非把事情做對。這種情況必須改變。」這段話，幾乎是對公司長期以來「生產至上」文化最直接的自白。
第二道防線，是所謂的「組織委任授權」（Organization Designation Authorization, ODA）制度。這是一個由FAA批准，但成員卻是波音支薪員工的特殊單位。他們的職責，是代表FAA審查波音的設計與生產工作，確認其符合聯邦安全法規。這套制度的初衷，是在資源有限的情況下，借助製造商內部的專業力量來提高監管效率。然而，其內在的利益衝突卻顯而易見。FAA檢察員工會便曾直言，這種結構無異於「讓狐狸看守雞舍」。
這些ODA代表，儘管名義上向FAA負責，但他們的薪資、升遷乃至職場生涯，都掌握在波音管理層手中。當生產進度與安全規範發生衝突時，他們承受的壓力可想而知。近期一份FAA專家小組的報告便指出，波音內部仍存在對提出安全疑慮者進行報復的機會，且高階管理層與基層員工之間，對於安全文化的認知存在著「脫節」。波音雖聲稱已採取措施防止管理層干預，但這種深植於組織結構中的矛盾，顯然非一朝一夕可以根除。
第三道，也是最後一道防線，則是FAA本身。理論上，FAA是最終的把關者。但在現實中，FAA的監管角色更偏向於「審計」，而非親力親為的「檢驗」。他們審查的是文件、是流程，而不是逐一檢查飛機上的每一顆螺絲。一位退休的FAA檢察官形容，他們在飛機交付前的最終檢查，就像是房屋蓋好後的「交屋巡視」（walkthrough），隨機抽查10到20個項目，若無問題便予以放行。正如一位前FAA官員所言：「製造高品質的飛機是波音的工作，不是FAA的工作。我們不是波音的品管部門。」
這種監管哲學，在人力配置上得到了最直觀的體現。在阿拉斯加航空事件發生前，FAA在僱用約13,000名員工的倫頓廠區，僅派駐了8名檢察官。這樣的監管人力，正如評論所說，「連監督廠區裡的餐廳營運都不夠，更遑論監督飛機製造了。」
政策的慣性與文化的沉痾
當這三道防線同時失效，一架帶著致命缺陷的飛機飛上天空，便不再是偶然，而是一種系統性失靈下的必然。這背後反映的，不僅是波音一家公司的問題，更是美國數十年來航空監管政策的慣性，以及一種將利潤置於安全之上的企業文化沉痾。
從政策層面來看，ODA制度的擴大，本身就是一種監管權力下放的體現。這種模式在全球許多產業中並不罕見，其核心是相信企業具備自我糾錯與維持高標準的動機與能力。然而，當企業面臨來自華爾街的巨大盈利壓力、與空中巴士等對手的激烈市場競爭時，這種「相信」便顯得格外脆弱。生產線上的每一分鐘延遲，都意味著成本的增加與市佔率的流失，這種壓力最終會傳導至每一位員工身上，侵蝕著原本應當被奉為圭臬的安全文化。
這也解釋了為何在事件發生後，FAA署長麥克・惠特克（Mike Whitaker）會宣布，監管模式將從過去的「審計」，轉向「審計加強版」（audit plus）。這意味著FAA將派駐更多檢察官到生產現場，進行更直接的監督與察看。FAA已向倫頓廠區增派了20名檢察官，並承諾採取更「親力親為」的作法。然而，這樣的轉變是否足以扭轉數十年的監管慣性，仍有待觀察。這不僅是增加人力的問題，更是整個監管哲學的根本性轉向。
而在企業文化層面，波音的問題更為根深柢固。執行長大衛・卡爾霍恩（David Calhoun）在事件後對員工的談話中，強調「我們必須以嚴肅的態度對待工作」。然而，諷刺的是，正是管理層所創造的環境，讓這種「嚴肅的態度」變得難以維持。FAA的報告揭示了管理層與員工之間對安全文化的鴻溝，這意味著高層的宣示，很可能並未真正轉化為生產線上的日常實踐。卡爾霍恩與多位高管在事後相繼宣布將離職或下台，這場廣泛的公司改組，究竟是一次刮骨療毒的變革，還是一場為平息公眾與國會怒火的政治秀，全世界都在用放大鏡檢視。
前路漫漫：重建信任的艱鉅工程
在國會與公眾的巨大壓力下，FAA已對波音下達了90天的整改期限，要求其提出解決品質控管問題的全面計畫，並凍結了737 MAX的產能擴張計畫。這無疑是掐住了波音的現金流命脈，迫使其將重心從「速度」轉回「品質」。FAA署長惠特克更強硬表態：「如果我們看到任何需要我們停止生產或撤下某些東西的情況，我們就會那麼做。」
這場風暴，對於波音而言，是一次痛苦的清算。公司不僅面臨聯邦刑事調查，其商譽與客戶信任也已跌至谷底。減緩生產速度、重新審視供應鏈、強化內部檢驗、改革安全文化，每一步都是艱鉅的工程。更重要的是，波音必須向世界證明，它有能力修復那個最根本的「零件」—深植於企業靈魂中的誠信與責任感。
對於飛航大眾而言，每一次踏入機艙，都是一次信賴的託付。這份信賴，建立在製造商對完美的追求與監管機構毫不妥協的監督之上。阿拉斯加航空1282班機上的那個空洞，不僅是物理上的缺口，更是信任體系上的破口。彌補它，需要的將不僅僅是時間與金錢，更需要一次徹底的、由內而外的文化與制度的重建。正如一位專家所言，這些問題都是可以修復的，但前提是，必須正視問題的嚴重性，並付諸真正的行動。飛機仍在從生產線上滑出，但波音能否重新贏得天空的尊敬，這條跑道，還很長。
資料來源
The New York Times: F.A.A. Audit of Boeing’s 737 Max Production Found Dozens of Issues
https://www.nytimes.com/2024/03/04/us/politics/faa-audit-boeing-737-max.html
The Wall Street Journal: Behind the Alaska Airlines Blowout: A Manufacturing Laps
https://www.wsj.com/business/airlines/behind-the-alaska-airlines-blowout-a-manufacturing-lapse-b4219d38
Reuters: US FAA says it found 'non-compliance' issues in Boeing's manufacturing-process audit
https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/us-faa-says-it-found-non-compliance-issues-boeings-manufacturing-process-audit-2024-03-04/
The Seattle Times: FAA audit of Boeing 737 MAX production finds ‘multiple instances’ of failures
https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/faa-audit-of-boeing-737-max-production-finds-multiple-instances-of-failures/
AP News: An FAA panel finds a ‘disconnect’ between Boeing’s senior management and workers on safety culture
https://apnews.com/article/boeing-faa-safety-culture-737-max-panel-5c31f4a6488734996c5614a861f7d242
NPR: The FAA gives Boeing 90 days to come up with a plan to fix its quality problems
https://www.npr.org/2024/02/28/1234479155/faa-boeing-90-days-plan-quality-problems-alaska-airlines
The Guardian: Boeing told to develop ‘comprehensive action plan’ after 737 Max incident
https://www.theguardian.com/business/2024/feb/29/boeing-737-max-faa-alaska-airlines-incident